高額療養費の払い戻し　

国保加入者が診療を受けるとき、かかった医療費の２割から３割を医療機関の窓口で自己負担します。この自己負担額が高額になり、一定の基準額（自己負担限度額）を超えた場合に申請すると高額療養費が支給されます。高額療養費に該当する人には、診療月から約４か月後に浦添市国民健康保険課から「高額療養費支給申請書」を送付しますので、内容をご確認のうえ申請を行ってください。なお、診療月の翌月1日から2年を経過しますと、時効となり申請ができなくなります。申請忘れにご注意ください。

※ 診療を受けた月から6ヵ月以上経過しても申請書が届かない場合は、国民健康保険課までご連絡ください。   

 

高額療養費の自己負担限度額

７０歳未満の人の自己負担限度額（月額）　令和８年８月から令和９年７月まで

所得区分		３回目まで	４回目以降	年間上限
ア	所得901万円超	270,300円＋(医療費－901,000円)×1％	140,100円	1,680,000円
イ	所得600万円超901万円以下	179,100円＋(医療費－597,000円)×1％	93,000円	1,110,000円
ウ	所得210万円超600万円以下	85,800円＋(医療費－286,000円)×1％	44,400円	530,000円
エ	所得210万円以下(住民税非課税世帯除く)	61,500円	44,400円	530,000円※１
オ	住民税非課税世帯	36,900円	24,600円	290,000円

７０歳以上７５歳未満の人の自己負担限度額（月額）　令和８年８月から令和９年７月まで

所得区分		外来＋入院(世帯単位) ３回目まで		４回目以降	年間上限
現役並みⅢ	課税所得690万円以上	270,300円＋(医療費－901,000円)×1％		140,100円	1,680,000円
現役並みⅡ	課税所得380万円以上	179,100円＋(医療費－597,000円)×1％		93,000円	1,110,000円
現役並みⅠ	課税所得145万円以上	85,800円＋(医療費－286,000円)×1％		44,400円	530,000円
一般	課税所得145万円未満※２	22,000円(外来・個人ごと)	61,500円	44,400円	530,000円※３
低所得Ⅱ	住民税非課税	11,000円(外来・個人ごと)	25,700円	24,600円	290,000円
低所得Ⅰ	住民税非課税(一定所得以下)	8,000円(外来・個人ごと)	15,700円	－	180,000円

※１ 所得が86万円以下と確認できた人は年間上限41万円

※２ 収入の合計額が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合または所得の合計額が210万円以下の場合も含む。

※３ 課税所得28万円未満に該当することが確認できた人は年間上限41万円

●　所得とは、基礎控除後の総所得金額等のことです。所得の申告がない場合は所得区分アとみなされます。

●　４回目以降とは、過去12か月以内に高額療養費の支給対象となる月が３回以上あった場合の４回目以降の限度額のことです。

●　年間上限は、８月～翌年７月の１年間で計算します。（令和９年８月以降に償還払い）

●　所得の修正や世帯構成の変更等により遡って所得区分が変わることがあります。その結果、区分が上がって高額療養費に差額が生じた場合、国保へ返還していただくことになります。

●　令和９年８月からの高額療養費制度についての詳細は厚生労働省のホームページをご覧くださいhttps://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html

 

自己負担額の計算方法

1. 月ごと（１日から末日まで）に計算します。
2. 個人ごと、医療機関ごとに計算します。（同じ医療機関でも医科と歯科、入院と外来は別計算になります）

※　入院時の食事代・室料・病衣代・雑費等は保険適用外のため高額療養費の対象外です。

 

合算について

＜70歳未満の人＞

• 同じ世帯で１件あたりの自己負担額が21,000円（院外処方は処方せんを発行した医療機関と薬局の自己負担額を合算して21,000円）を超えるものが合算の対象です。

＜70歳以上75歳未満の人＞

• 外来（個人単位）の限度額を適用後、外来＋入院（世帯単位）の限度額を適用して計算します。

＜70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が同じ世帯の場合＞

• 70歳以上75歳未満の人について限度額を適用後、70歳未満の人の合算対象額を加えて70歳未満の人の限度額を適用して計算します。

 

高額療養費受領委任払制度について

国保加入者が診療を受けるとき、かかった医療費の２割から３割を医療機関の窓口で自己負担します。この自己負担額が高額になり、一定の基準額（自己負担限度額）を超えた場合に申請すると高額療養費が支給されますが、医療機関窓口での自己負担が困難な場合、国保加入者はかかった医療費（2割から3割）のうち自己負担限度額までを医療機関へ支払いをし、高額療養費に相当する金額は浦添市が直接医療機関へ支払う制度です。詳しくは下記へお問い合わせください。