介護保険関係  届出・申請書ダウンロード

記事番号: 1-6366

公開日 2024年05月30日

 

(1)介護保険 資格・賦課関係

  代理の方が手続きする場合、委任状が必要となる場合がございます。

 

(1)−1

介護保険被保険者証等交付申請書

介護保険 被保険者証等再交付申請書[DOC:39KB]

介護保険 被保険者証等再交付申請書[PDF:28KB]

介護保険 2号被保険者証交付申請書[DOC:39KB]

介護保険 2号被保険者証交付申請書 [PDF:29KB]

(1)−2

介護保険送付先変更届出書

介護保険送付先変更届出書[XLSX:15KB]

介護保険送付先変更届出書[PDF:29KB]

(1)−3

委任状(資格・賦課関係)

委任状[DOC:33KB]

委任状[PDF:25KB]

(1)−4 介護保険に係る相続届

相続届[DOC:44KB]

相続届[PDF:50KB]

(1)−5

住所地特例施設入所退所連絡票

住所地特例施設入所退所連絡票[DOC:35KB]

住所地特例施設入所退所連絡票[PDF:28KB]

(2)介護保険 認定関係

 

(2)−1

要介護・要支援認定申請書 等

介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書[XLSX:25KB]

介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書[PDF:947KB] 

介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書【記入例表】[PDF:1MB] 

介護保険(要介護認定・要支援認定)申請書【記入例裏】[PDF:1MB] 

委任状(認定申請)[PDF:93KB]

要介護認定・要支援認定申請取り下げ申出書[PDF:52KB]  

      

(2)−2

 

介護認定における閲覧等請求書

※R5.9.4 請求書様式変更

閲覧等請求書(様式第1号_介護サービス計画)[PDF:197KB]

閲覧等請求書(様式第1号_介護サービス計画)[XLSX:19KB]

【記入例】閲覧等請求書(様式第1号_介護サービス計画)[PDF:244KB]

閲覧等請求書(様式第2号_介護予防サービス計画)[PDF:277KB]

閲覧等請求書(様式第2号_介護予防サービス計画)[XLSX:20KB]

【記入例】閲覧等請求書(様式第2号_介護予防サービス計画)[PDF:104KB]

【記入例②】閲覧等請求書(様式第2号_介護予防サービス計画)[PDF:104KB]

閲覧請求にかかる同意書(介護認定情報)[PDF:127KB]

(2)−3 障害者控除対象者認定申請書

障害者控除対象者認定申請書[PDF:55KB]

(2)−4

おむつ代の医療費控除事項

証明申請書

1年目

おむつ使用証明書[PDF:340KB]

2年目

以降

おむつ代の医療費控除事項証明申請書 [PDF:487KB]

(3)介護保険 給付関係

 

(3)−1

負担限度額認定証等 再交付申請書

(負担限度額認定証、負担割合証、社会福祉法人等利用者負担軽減証など)

再交付申請書(給付)[DOC:41KB]

(3)−2

浦添市介護保険負担限度額認定申請書

負担限度額案内    負担限度額案内(R6.8から一部金額変更なります。)

負担限度額申請書

負担限度額同意書[XLS:31KB]

(3)−3

社会福祉法人等による生計困難者に対する

介護保険サービスに係る利用者負担軽減制度申請書

社福軽減案内[PDF:178KB]

社福軽減申請書[DOCX:23KB]

収入等申告書[XLS:47KB]

(3)−4 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

【介護】計画作成依頼(変更)届出書[[XLS:34KB]

【予防・総合事業】計画作成・ケアマネジメント依頼(変更)届出書[XLS:38KB]

【小規模多機能】計画作成依頼(変更)届出書[XLS:36KB]

【自己作成】計画作成届出書[XLS:31KB]

      

(3)−5

 

介護保険居宅介護(支援)

住宅改修費支給申請書

※R6.5.29 申請書様式変更

住宅改修申請書(償還)[XLSX:45.3KB]
住宅改修申請書(受領委任)[XLSX:44.5KB]

住宅改修が必要な理由書[XLS:95KB]

見積書・内訳書[XLS:65KB]

写真貼付用紙[XLS:68KB]

承諾書[XLS:29KB]

工事完了証明書[XLS:23KB]

住宅改修変更届出[DOCX:15KB]

施工許可取消申出書[DOC:34KB]

委 任 状(生活保護)

様式第1号事業者登録申請書(受領委任)[XLS:65KB]

様式第3号事業者登録変更届(受領委任)[XLS:65KB]

様式第4号事業者登録廃止届(受領委任)[XLS:65KB]

病院・施設の退所証明書↓

浦添市様式:退院・退所証明書[DOCX:18KB]

(3)−6

介護保険居宅介護(支援)

福祉用具購入費支給申請書

※R6.5.29 申請書様式変更

福祉用具購入申請書[XLS:54KB]

様式第6号福祉用具購入申請(受領委任)[XLS:65KB]

破損による廃棄状況届[DOC:36KB]

委 任 状(生活保護)

様式第1号事業者登録申請書(受領委任)[XLS:65KB]

様式第3号事業者登録変更届(受領委任)[XLS:65KB]

様式第4号事業者登録廃止届(受領委任)[XLS:65KB]

(3)−7

償還払支給申請書 償還払い申請書[XLS:54KB]

(3)−8

事故報告書 介護保険事業者事故報告
(3)−9

介護給付費過誤申立書

※25日までに提出してください

(介護・介護予防)過誤申立書[XLS:45KB]

(総合事業)過誤申立書(総合事業)[XLS:44KB]

(3)−10 自主点検報告書

自主点検報告書[DOC:43KB]

返還額内訳書[XLSX:13KB]

(3)−11

返還誓約書

※分割で返還する場合

返還誓約書[DOCX:19KB]

返還計画書[XLSX:27KB]

返還計画書2[XLSX:11KB]

(3)−12

訪問介護理由書 訪問介護理由書について(事業者の方へ)

(3)−13

福祉用具貸与(軽度者) 福祉用具貸与(軽度者)について(事業者の方へ)

 

 

 

この記事に関するお問い合わせ

福祉健康部 いきいき高齢支援課
郵便番号:901-2501
住所:沖縄県浦添市安波茶一丁目1番1号本庁1階
TEL:098-876-1291
FAX:098-876-5011
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