様式第3号(第7条、第9条関係)
下水道排水設備工事完了届 兼 公共下水道使用(　開始・休止・廃止・再開　)届

届出年月日　　年　　月　　日　　　
　　　浦添市長　　殿	
	申請者
(義務者)	住所		
		氏名	印　　　　	
	指定工事店	所在地		
		商号(名称)	印　　　　	
	責任技術者名	氏名	
		電話	
設置場所		
下水道排水設備工事完了届	排水設備工事	□ あり (確認番号　　 　―　　 　) □ なし	
	工事期間	着手年月日　　　年　 月　 日	完了年月日　　　年　　月　　日	
	阻集器・除害施設	□ あり　(種類：　　　　　　　　　　　　　) □ なし	
	特定施設	□ 該当あり(種類：　　　　　　　　　　　　　) □ 該当なし	
	検査所見		
	検査年月日	年　　月　　日	 検査所見について確認しました。

 責任技術者（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	検査員			
	決裁日(下水道排水設備検査済証交付日)	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	上記のとおり検査した結果、公共下水道へ支障がないので、別紙(下水道排水設備検査済証)を交付してよいでしょうか。	決裁欄	工務課長	給排水係		
				係長		係						
公共下水道使用(開始・休止・廃止・再開)届	公共下水道の使用	□ あり（　□開始　□休止　□廃止　□再開　）　　□ なし	
	工事の事由	□ 新築　□ 増築　□ 改築　□ 浄化槽改造　□ その他(　　　　)	
	使用水の種別	□ 水道水　　 □ 井戸水・雨水　　　　　　 □ その他(　　　　)	
	用途区分	□ 家事用 → □ 戸建 世帯数(　　) □ 集合住宅 世帯数(　　　)

□ 業務用 → (　　　　　　　　　　　　　　　) □ 大衆浴場	
	減量認定	□ なし　□ あり　→　様式10号申請	
	貸付申請	□ 貸付申請あり　 □ 貸付申請なし	
	水道ﾒｰﾀｰ番号	口径	指数	水道番号	備考	

						
						
	上記のとおり公共下水道（開始・休止・廃止・再開）の届出を受けたのでその旨処理してよいでしょうか。	決裁欄	営業課長	営業係	
				係長		係		
用紙種類：A4上質紙110kg(白)