見取図		

様式第1号(第6条関係)	確認番号	―	
下水道排水設備計画確認申請書
届出年月日　　　　年　　月　　日　
　　　浦添市長　　殿
	
	申請者	住所		
	(義務者)	(ふりがな)		
		氏名	印　　　	
		電話		
　次のとおり申請します。
　なお、今回の下水道排水設備工事に関する一切の事項を以下の指定工事店に委任します。
　また、申請内容及び本工事が原因で生じた排水設備等の不具合や一切の紛争については、申請者の責任で解決します。	
1	設置場所		
2	使用者	住所
氏名･印	
3	指定工事店	指定(登録)番号
所在地
商号(名称)･電話
代表者氏名･印	
4	責任技術者	登録番号
氏名･印　　　　　　　　　　　　　　　　　携帯	
5	接続先	□ 公共ます　　□ ます設置　　□ 物件設置　　□ その他(　　　　)	
6	工事の事由	□ 新築　□ 増築　□ 改築　□ 浄化槽改造　　 □ その他(　　　　)	
7	使用水の種別	□ 水道水　　　□ 井戸水　　　□ 雨水　　　　□ その他(　　　　)	
8	用途区分	□ 家事用 → □ 戸建 世帯数(　　　) □ 集合住宅 世帯数(　　　)

□ 業務用 → (　　　　　　　　　　　　　　　　) □ 大衆浴場	
9	工事期間	　確認通知日　　　～　　　　　年　　　月　　　日まで	
10	阻集器・除害施設	□　設置有　種類(　　　　　　　　　　　　　　　　)　□ 設置無	
11	下水道法第12条の2第2項に該当する特定施設	□　該当有　種類(　　　　　　　　　　　　　　　　)　□ 該当無	
確認に関する意見等	協定地区(　　　　　　　　　)
処理分区(　　　　　　　　　)	
上記のとおり確認した結果、公共下水道へ支障がないので許可してよろしいでしょうか。	決裁年月日(確認日)	年　　　月　　　日	
決裁欄	工務課長		給排水係	下水管理係	
			係長		係		係長		技査		係				
用紙種類：A3上質紙110kg(白)
印刷方法：短辺とじ両面印刷

※方位、位置及び目標となる地物を表示し、工事施工の位置を明確にすること。

平面図及び縦断図		

配管立図		
	
※設計図は「排水設備工事責任技術者講習用テキスト」(日下協発行)に沿って作成すること。

※設計図は、「排水設備工事責任技術者講習用テキスト」(日下協発行)に沿って、作成すること。
※新設・増設は赤色、既設排水設備は青色、公共下水道は黒色で記入すること。