下水道排水設備指定工事店指定辞退届
	年	月	日
浦添市長　　　　殿
申請書	
指定(登録)番号	

	
ふりがな
指定工事店名(商号)	

	

	
ふりがな
代表者氏名	
	
印	

	

	

	
営業所所在地	
	
電話	

理由	

	

	

	

	

	

	
注意
1　指定工事店証を添付してください。
2　責任技術者についても、記載事項変更届と責任技術者証を同時に提出してください。