責任技術者名簿
(新規・更新)

	年	月	日
浦添市長　　殿

指定(登録)番号	第		号
商号
代表者氏名	印
営業所所在地
ふりがな
責任技術者名	
住所	
登録番号	
摘要	

　	
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〔添付書類〕
1　責任技術者証の写し
2　選任を証明できる書類として、下記のいずれか一つを添付すること。
①　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
②　従業員全員の賃金台帳、源泉徴収簿若しくは所得税納付額領収書の写し
③　その他、雇用を証明できるもの
3　住民票、在留カード又は特別永住者証明書の写し
4　他の営業所の責任技術者を兼任している場合はその兼務状況
	
注意
①　既に、選任として届け出た責任技術者が退職等で、選任として該当しなくなったときは、解除の届け出が必要です。その場合には、指定工事店異動届と新しい責任技術者名簿を提出してください。
②　添付する責任技術者証の記載事項中、指定工事店名が空白又は異なる場合は、責任技術者届出事項変更届、勤務先を証するもの、責任技術者証及び返信用封筒(郵便基本料金＋簡易書留の切手貼)を提出してください。