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下水道排水設備指定工事店指定申請書
(新規・更新)

浦添市長　　　　殿

申請書	
ふりがな	

	
商号	

	
ふりがな	
	
印	
　	

代表者氏名	

	

ふりがな	

	
営業所所在地	

電話：(　　　)　　　　－　　　　
FAX：(　　　)　　　　－　　　　	

〔添付書類〕
1　申請者(法人の場合は代表者)が成年被後見人又は被補佐人あるいは破産者でないことを証する書類
2　申請者(法人の場合は代表者)の住民票記載事項証明書、在留カード又は特別永住者証明書の写し及び経歴書
3　誓約書(様式第15号の2)及び、法人の場合は商業登記簿謄本、定款の写し、個人の場合は開業届の写し又は営業していることを確認できる書類
4　営業所の平面図及び付近見取図(様式第15号の3) 並びに写真
5　責任技術者名簿(様式第15号の4)及び他の営業所の責任技術者を兼任している場合はその兼務状況
6　工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類(様式第15号の5) 及び写真
7　申請者が個人の場合は、住民登録をしている市町村の市町村民税、固定資産税及び国民健康保険税の過去3箇年分を完納したことを証する書類の写し
8　申請者が法人の場合は、営業所が所在する市町村の市長村民税及び固定資産税の過去3箇年分を完納したことを証する書類の写し