沖縄県小規模企業対策資金返済状況証明請求書

                                                           平成　　年　　月　　日

  金融機関名
  代表者氏名                       　殿

                                             住　所
                                             氏　名                           印

  当方が貴行との間で金銭消費貸借契約した下記事項について、証明されるよう請求します。

                                          記
                                                                              
         １．借　入　金　額                                         　 円            
			
         ２．借 入 年 月 日                　　　　　 　   年　　月　　日            
			
         ３．返済金額（平成　 年 　月 　日現在）                       円            
			
         ４．未 返 済 金 額                                            円            

			

    上記のとおり相違ないことを証明します。

        平成    年   月   日

                               　　　　金融機関名
                               　　　　代表者氏名  　                         印