第６号様式（第12条関係）

隣接建物主の同意書

１　申請内容
２　申請者住所氏名
３　道路管理者住所氏名
４　道路の規模
５　申請道路の地名地番
６　その他

上記申請について同意します。

年月日	隣接建物の
所在地番	所有者	印	
		住所	氏名