第２号様式（第３条関係）

道路工事完了報告書

年　　月　　日　

（宛先）浦添市長

報告者　住　所
　　　　氏　名
　　　　（法人の場合は所在地、名称及び代表者氏名）

申請に係る道路の築造工事が完了しましたので、浦添市道路位置指定基準及び事務処理要領第３条第５項の規定に基づき報告します。
	
１　申請者の住所及び氏名
（法人の場合は所在地、名称及び代表者氏名）	
電話	
２　工事施工者の住所及び氏名
（法人の場合は所在地、名称及び代表者氏名）	
電話	
３　道路管理者の住所及び氏名
（法人の場合は所在地、名称及び代表者氏名）	
電話	
４　申請道路の地名及び地番	
	
５　申請道路の工事着手日及び完了日	着手日　　　　年　　月　　日
完了日　　　　年　　月　　日	
６　備考	
	
※受付欄	※備考	
		
１　※印欄は記入しないこと。