別記様式第11の3（第43条の11関係）

地区計画の区域内における行為の変更届出書

年　　　月　　　日　
　　　　　　　　　　　　殿
届出者　　住所　　　　
氏名　　　　

都市計画法第58条の2第2項の規定に基づき、届出事項の変更について、下記により届け出ます。
記
1　当初の届出年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
2　変更の内容
3　変更部分に係る行為の着手予定日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
4　変更部分に係る行為の完了予定日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

備考
　1　届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　2　変更の内容は、変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること。