別記様式第11の2（第43条の9関係）

地区計画の区域内における行為の届出書
年　　月　　日
浦添市長　　　　　　様
届出者　住所　　　　
氏名
都市計画法第58条の2第1項の規定に基づき、
土地の区画形質の変更

について、下記により届け出ます。

建築物の建築または工作物の建設
建築物等の用途の変更　　　　　　　
建築物等の形態又は意匠の変更
記
1	行為の場所　　　　　　浦添市　　　　　　　　　　　　　　
2	行為の着手予定日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
3	行為の完了予定日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
4	地　　区　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
5	設計又は施行方法　　　　　　
(1) 土地の区画形質の変更	　　　　区域の面積　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	

(2)建築物の建築または工作物の建設	（イ）行 為 の 種 別	（　建 築 物 の 建 築　・　工 作 物 の 建 設　）
（　新　築　・　改　築　・　増築　・　移　転　）	
	（ロ）設 計 の 概 要	届　出　部　分	届出以外の部分	合　　　計	
	（Ⅰ）敷 地 面 積			㎡	
	（Ⅱ）建築又は建設面積	㎡	㎡	㎡	
	（Ⅲ）延 べ 面 積	㎡	㎡	㎡	
	（Ⅳ）高  さ	　　　　　地盤面から　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ	
	 (Ⅴ）用  途		
	（Ⅵ）かき又はさくの構造		
(3)建築物等の用途の変更 	(イ)変更部分の
延べ面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡　	
	(ロ)変更前の用途		
	(ハ)変更後の用途		
(4）建築物等の形態又は意匠の変更		
備考
1　届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
2　建築物等の用途の変更について変更部分が二以上あるときは、各部分ごとに記載すること。
3　地区計画において定められている内容に照らして、必要な事項について記載すること。
4　同一の土地の区域について二以上の種類の行為を行おうとするときは、一の届出書によることができる。
5　敷地の地盤面の高さ及び居室の床面の高さは、地区整備計画において定められた基準からの高さとすること。
6　緑化施設の面積は、都市緑化法施行規則第9条に定める方法により算定すること。