様式第1号(第4条関係)

手数料徴収指定店申請書

年　　月　　日

浦添市長　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

浦添市一般廃棄物処理手数料徴収事務委託に関する規程第４条の規定により手数料徴収指定店の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。	
本社の所在地、名称及び代表者名電話番号	所在地：

名　称：

代表者名：

電話番号：　　　　　　　　　　	

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